Inscriptions au Concours de l'ESSEC Douala

Fiche d'incription au conours d'entrée à l'ESSEC de DOUALA
Registration form for the entrance examination into ESSEC DOUALA

Attention ! Les champs comportant ceci * sont tous obligatoires.
Note! Fields marked with * are required.

NB: Toute fiche incomplète ou incorrectement remplie sera purement et simplement rejetée // Any incomplete or incorrectly filled form will be rejected outright.

Information du Candidat / Candidate Information

Informations Personnelles

Photo *

1. Sexe/Sex: *

2. Nom (s)/ First Name: *

3. Prénom (s)/ Last Name: *

4. Date de Naissance/ Date of Birth: *

5. Lieu de Naissance/ Place of Birth: *

6. Ville de résidence actuelle / Current city of residence: *

7. Pays-Nationalité / Nationality: *

8. Région d’origine / Region of origin: *

9. Département d’origine / Division of origin: *

10. 1ère langue parlée / 1st Spoken language: *

11. 2ème langue parlée / 2nd Spoken language:

12. N° de Téléphone / Phone:

13. Email:

Choix de la formation/ Choice of training

14. Diplôme d’admission / Admission Diploma: *

15. Série ou domaine / Degree field of studies: *

16. Année d’obtention / Year of graduation: *

17. Pays d’obtention / Country where you obtained this Degree: *

18. Êtes-vous Travailleur / Worker?: *

19. Handicapé (handicapped) ?: *

Informations des Parents

20. Père ou Tuteur / Father or Guardian: * 20.1. Noms et prénoms / Name: * 20.2. N° Tél / Phone: 20.3. Ville de résidence / City of residence: 20.4. Profession:

21. Mére ou Tutrice / Mother or Guardian: 21.1. Noms et prénoms / Name: * 21.2. N° Tél / Phone: * 21.3. Ville de résidence / City of residence: 21.4. Profession:

22. Numéro du reçu de paiement des frais d’étude de dossier / Payment Receipt Number for file study Fees (Ex:Tran ID: CM1333. see UBA receipt) 22.1. N° Compte UBA: * 22.2. Montant / Amount paid: *

Programme de Formation Choisi // Chosen Training Programme*

NB : Veuillez, s'il vous plaît, faire un seul choix // Please make only one choice.

CENTRE D'EXAMEN - CHOSEN EXAMINATION CENTER
CENTRE / CENTER	Choix du centre sollicité
Centre d'examen aux choix *
Centre d'examen préféré / Prefered examination center *
NB : Le choix du centre d'examen est obligatoire et nécessaire

Choisissez une et une seule option : *

ESC/ABS (Niveau BAC)

EPA/APS (Niveau LICENCE)

Curriculum Studiorum

Se limiter à la Terminale et à l’Enseignement Supérieur // Starting from GCE A Level to University Level

ANNÉES Year	ÉTABLISSEMENTS Secondary School and University Attended	CLASSES Classes

EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (éventuellement) // PROFESSIONAL EXPERIENCE

Employeur (Raison sociale et adresse) Employer (Business address)	POSTE OCCUPÉ Post held	Du From	Au To

J'atteste que les informations fournies sont exactes et j'accepte les termes et conditions. *

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Information du Candidat / Candidate Information

Informations Personnelles

Choix de la formation/ Choice of training

Informations des Parents

Programme de Formation Choisi // Chosen Training Programme*

Choisissez une et une seule option : *

Choix ESC/ABS :

Choix EPA/APS :

Curriculum Studiorum

EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (éventuellement) // PROFESSIONAL EXPERIENCE

1er Choix ESC :
2ème Choix ESC :

1er Choix EPA :
2ème Choix EPA :

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Concours d'entrée ESSEC

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